受傷後短時間で著明な血小板減少を来したマムシ咬傷の1例

今回我々は,典型的な症状を伴わず,受傷後短時間で著明な血小板減少を来したマムシ咬傷の1例を経験したので報告する.症例は50歳女性.夜間市街地を歩行中に右足関節部に違和感を覚え,直後から気分不良･呼吸困難が出現したため救急搬送された.受診時より吐血,血尿がみられた.右足関節内側に牙痕様の創を認めたが,腫脹は軽度であった.受傷1時間後の血液検査で血小板数が3000/mm^3と著明な減少を認めた.受傷8時間後の血液検査では血小板数は20000/mm^3と低値であり,クレアチンキナーゼ(CK)は9792IU/Lと上昇を認めた.マムシ咬傷に特徴的な牙痕や局所の腫脹は認められなかったが,マムシ咬傷の可能性が高いと考え,マムシ抗毒素を投与することとした.しかし,投与開始直後より喘鳴・呼吸困難のアナフィラキシー反応が出現し投与を中止呼吸状態の悪化のため気管挿管を行った.その後急性腎不全を併発し,持続的血液濾過透析(CHDF)を要した.長期人工呼吸器管理, CHDFを要したが,どちらからも離脱でき,受傷80日後に軽快退院となった.マムシ咬傷の典型的な症状は局所の腫脹･疼痛･壊死であり大部分は軽症例であるが,急性腎不全や播種性血管内凝固症候群(Disseminated Intravascular Coagulation:DIC)を合併し重篤化する症例も見られ,死亡することがある.本症例のように局所の症状が顕著でなく,受傷直後から著明な血小板減少を呈する症例は「血小板減少型」と定義され非常に稀である.このような「血小板減少型」のマムシ咬傷は,マムシ毒素が血管内に注入された結果生じると考えられる.過去の報告例６例は全てマムシ抗毒素血清投与が著効し,重症化した例はない.本症例は血清投与ができず重症化に至ったマムシ咬傷で,「血小板減少型」において早期のマムシ抗毒素投与の重要性が示唆された.

We report an unusual case of a 50 year old woman supposedly bitten by a mamushi, who developed remarkable thrombocytopenia at an early stage. About one hour after the mamushi bite, the laboratory findings revealed remarkable thrombocytopenia. Eight hours after the bite, the platelet count was still low. Although typical symptoms of mamushi bite were not noted, mamushi antivenom was administrated against severe thrombocytopenia. However, anaphylactic symptoms such as wheezing and shortness of breath appeared immediately, so we stopped the administration. In the clinical course, respiratory failure and acute renal failure appeared. Mechanical ventilation and continuous hemodiafiltration(CHDF) were performed. Her respiratory and renal failure improved after a month treatmens. On the 80th hospital day, she discharge form the hospital. The presence of remarkable thrombocytopenia without local swelling after a mamushi bite is very rare. Multiple organ failure was caused without an anti-mamushi venom. It is very important to administer the antivenom to the case of mamushi bite with thrombocytopenia.